Konsep asas
Pemakanan parenteral (PN) ialah bekalan nutrisi dari intravena sebagai sokongan nutrisi sebelum dan selepas pembedahan dan untuk pesakit kritikal. Semua nutrisi dibekalkan secara parenteral, dipanggil nutrisi parenteral total (TPN). Laluan pemakanan parenteral termasuk pemakanan intravena periferal dan pemakanan intravena pusat. Pemakanan parenteral (PN) ialah bekalan intravena nutrien yang diperlukan oleh pesakit, termasuk kalori (karbohidrat, emulsi lemak), asid amino penting dan tidak penting, vitamin, elektrolit, dan unsur surih. Pemakanan parenteral dibahagikan kepada pemakanan parenteral lengkap dan pemakanan parenteral tambahan separa. Tujuannya adalah untuk membolehkan pesakit mengekalkan status pemakanan, penambahan berat badan dan penyembuhan luka walaupun mereka tidak boleh makan secara normal, dan kanak-kanak kecil boleh terus membesar dan berkembang. Laluan infusi intravena dan teknik infusi adalah jaminan yang diperlukan untuk pemakanan parenteral.
Petunjuk
Petunjuk asas untuk pemakanan parenteral adalah mereka yang mengalami disfungsi atau kegagalan gastrousus, termasuk mereka yang memerlukan sokongan pemakanan parenteral di rumah.
Kesan yang ketara
1. Halangan gastrousus
2. Disfungsi penyerapan saluran gastrousus: ① Sindrom usus pendek: reseksi usus kecil yang meluas >70%~80%; ② Penyakit usus kecil: penyakit sistem imun, iskemia usus, fistula usus berganda; ③ Radiasi enteritis, ④ Cirit-birit yang teruk, Muntah seksual yang sukar dikawal > 7 hari.
3. Pankreatitis yang teruk: Infusi pertama untuk menyelamatkan kejutan atau MODS, selepas tanda-tanda vital stabil, jika lumpuh usus tidak dihapuskan dan pemakanan enteral tidak dapat diterima sepenuhnya, ia adalah petunjuk untuk pemakanan parenteral.
4. Keadaan katabolik tinggi: luka bakar yang meluas, kecederaan kompaun teruk, jangkitan, dsb.
5. Malnutrisi yang teruk: Malnutrisi kekurangan kalori protein selalunya disertai dengan disfungsi gastrousus dan tidak boleh bertolak ansur dengan pemakanan enteral.
Sokongan adalah sah
1. Tempoh perioperatif pembedahan besar dan trauma: Sokongan pemakanan tidak mempunyai kesan ketara ke atas pesakit yang mempunyai status pemakanan yang baik. Sebaliknya, ia boleh meningkatkan komplikasi jangkitan, tetapi ia boleh mengurangkan komplikasi selepas pembedahan bagi pesakit yang mengalami kekurangan zat makanan yang teruk. Pesakit kekurangan zat yang teruk memerlukan sokongan pemakanan selama 7-10 hari sebelum pembedahan; bagi mereka yang dijangka gagal memulihkan fungsi gastrousus dalam masa 5-7 hari selepas pembedahan besar, sokongan pemakanan parenteral harus dimulakan dalam tempoh 48 jam selepas pembedahan sehingga pesakit boleh mendapat nutrisi yang mencukupi. Pemakanan enteral atau pengambilan makanan.
2. Fistula enterokutaneus: Di bawah keadaan kawalan jangkitan dan saliran yang mencukupi dan betul, sokongan pemakanan boleh membuat lebih separuh daripada fistula enterokutaneus sembuh sendiri, dan pembedahan definitif telah menjadi rawatan terakhir. Sokongan pemakanan parenteral boleh mengurangkan rembesan cecair gastrousus dan aliran fistula, yang bermanfaat untuk mengawal jangkitan, meningkatkan status pemakanan, meningkatkan kadar penyembuhan, dan mengurangkan komplikasi pembedahan dan kematian.
3. Penyakit usus radang: Penyakit Crohn, kolitis ulseratif, batuk kering usus dan pesakit lain berada dalam peringkat penyakit aktif, atau rumit dengan abses perut, fistula usus, halangan usus dan pendarahan, dan lain-lain, pemakanan parenteral adalah kaedah rawatan yang penting. Ia boleh melegakan simptom, memperbaiki pemakanan, merehatkan saluran usus, dan memudahkan pembaikan mukosa usus.
4. Pesakit tumor yang kekurangan zat makanan teruk: Bagi pesakit yang mengalami penurunan berat badan ≥ 10% (berat badan normal), sokongan pemakanan parenteral atau enteral perlu diberikan 7 hingga 10 hari sebelum pembedahan, sehingga pemakanan enteral atau kembali makan selepas pembedahan. sehingga.
5. Kekurangan organ penting:
① Kekurangan hati: pesakit dengan sirosis hati berada dalam keseimbangan nutrisi negatif kerana pengambilan makanan yang tidak mencukupi. Semasa tempoh perioperatif sirosis hati atau tumor hati, ensefalopati hepatik, dan 1 hingga 2 minggu selepas pemindahan hati, mereka yang tidak boleh makan atau menerima nutrisi enteral harus diberi nutrisi parenteral Sokongan nutrisi.
② Kekurangan buah pinggang: penyakit katabolik akut (jangkitan, trauma atau kegagalan pelbagai organ) digabungkan dengan kegagalan buah pinggang akut, pesakit dialisis kegagalan buah pinggang kronik dengan kekurangan zat makanan, dan memerlukan sokongan pemakanan parenteral kerana mereka tidak boleh makan atau menerima nutrisi enteral. Semasa dialisis untuk kegagalan buah pinggang kronik, campuran pemakanan parenteral boleh diselitkan semasa pemindahan darah intravena.
③ Kekurangan jantung dan paru-paru: sering digabungkan dengan malnutrisi campuran tenaga protein. Pemakanan enteral meningkatkan status klinikal dan fungsi gastrousus dalam penyakit pulmonari obstruktif kronik (COPD) dan boleh memberi manfaat kepada pesakit yang mengalami kegagalan jantung (kekurangan bukti). Nisbah ideal glukosa kepada lemak dalam pesakit COPD masih belum ditentukan, tetapi nisbah lemak perlu ditingkatkan, jumlah jumlah glukosa dan kadar infusi perlu dikawal, protein atau asid amino perlu disediakan (sekurang-kurangnya lg/kg.d), dan glutamin yang mencukupi harus digunakan untuk pesakit yang mengalami penyakit paru-paru kritikal. Ia berfaedah untuk melindungi endothelium alveolar dan tisu limfoid yang berkaitan dengan usus dan mengurangkan komplikasi pulmonari. ④Sekatan usus pelekat yang meradang: sokongan pemakanan parenteral perioperatif selama 4 hingga 6 minggu bermanfaat untuk pemulihan fungsi usus dan melegakan halangan.
Kontraindikasi
1. Mereka yang mempunyai fungsi gastrousus normal, menyesuaikan diri dengan pemakanan enteral atau memulihkan fungsi gastrousus dalam masa 5 hari.
2. Tidak boleh diubati, tiada harapan untuk hidup, mati atau pesakit koma yang tidak dapat dipulihkan.
3. Mereka yang memerlukan pembedahan kecemasan dan tidak dapat melaksanakan sokongan nutrisi sebelum pembedahan.
4. Fungsi kardiovaskular atau gangguan metabolik yang teruk perlu dikawal.
Laluan pemakanan
Pemilihan laluan pemakanan parenteral yang sesuai bergantung kepada faktor seperti sejarah tusukan vaskular pesakit, anatomi vena, status pembekuan, jangkaan tempoh pemakanan parenteral, tetapan penjagaan (dihospital atau tidak), dan sifat penyakit yang mendasari. Bagi pesakit dalam, intubasi vena periferal atau pusat vena jangka pendek adalah pilihan yang paling biasa; untuk pesakit rawatan jangka panjang dalam tetapan bukan hospital, intubasi vena periferal atau pusat vena, atau kotak infusi subkutaneus paling kerap digunakan.
1. Laluan pemakanan parenteral intravena periferal
Petunjuk: ① Pemakanan parenteral jangka pendek (<2 minggu), tekanan osmotik larutan nutrien kurang daripada 1200mOsm/LH2O; ② Kontraindikasi kateter vena pusat atau tidak boleh dilaksanakan; ③ Jangkitan kateter atau sepsis.
Kebaikan dan keburukan: Kaedah ini mudah dan mudah dilaksanakan, boleh mengelakkan komplikasi (mekanikal, jangkitan) yang berkaitan dengan kateterisasi vena pusat, dan mudah untuk mengesan kejadian flebitis lebih awal. Kelemahannya ialah tekanan osmotik infusi tidak boleh terlalu tinggi, dan tusukan berulang diperlukan, yang terdedah kepada flebitis. Oleh itu, ia tidak sesuai untuk kegunaan jangka panjang.
2. Pemakanan parenteral melalui vena pusat
(1) Petunjuk: pemakanan parenteral selama lebih daripada 2 minggu dan tekanan osmotik larutan nutrien lebih tinggi daripada 1200mOsm/LH2O.
(2) Laluan kateterisasi: melalui vena jugular dalaman, vena subclavian atau vena periferi bahagian atas ke vena kava superior.
Kebaikan dan keburukan: Kateter vena subclavian mudah digerakkan dan dijaga, dan komplikasi utama adalah pneumothorax. Kateterisasi melalui vena jugular dalaman mengehadkan pergerakan dan pembalut jugular, dan mengakibatkan lebih sedikit komplikasi hematoma tempatan, kecederaan arteri dan jangkitan kateter. Kateterisasi vena periferal ke pusat (PICC): Vena berharga lebih luas dan lebih mudah untuk dimasukkan daripada vena cephalic, yang boleh mengelakkan komplikasi serius seperti pneumothorax, tetapi ia meningkatkan kejadian tromboflebitis dan dislokasi intubasi dan kesukaran operasi. Laluan pemakanan parenteral yang tidak sesuai ialah vena jugular luaran dan vena femoralis. Yang pertama mempunyai kadar salah letak yang tinggi, manakala yang kedua mempunyai kadar komplikasi berjangkit yang tinggi.
3. Infusi dengan kateter tertanam subkutan melalui kateter vena pusat.
Sistem pemakanan
1. Pemakanan parenteral sistem yang berbeza (bersiri berbilang botol, semua-dalam-satu dan beg diafragma):
①Penghantaran bersiri berbilang botol: Berbilang botol larutan nutrien boleh dicampur dan dihantar secara bersiri melalui tiub infusi "tiga hala" atau berbentuk Y. Walaupun ia mudah dan mudah untuk dilaksanakan, ia mempunyai banyak keburukan dan tidak patut digalakkan.
②Jumlah larutan nutrien (TNA) atau semua-dalam-satu (AIl-dalam-Satu): Teknologi pencampuran aseptik bagi jumlah larutan nutrien adalah untuk menggabungkan semua ramuan harian pemakanan parenteral (glukosa, emulsi lemak, asid amino, elektrolit, vitamin dan unsur surih) ) dicampur dalam beg dan kemudian diselitkan. Kaedah ini menjadikan input nutrisi parenteral lebih mudah, dan input serentak pelbagai nutrien adalah lebih munasabah untuk anabolisme. Kemasan Oleh kerana pemplastik larut lemak beg polivinil klorida (PVC) boleh menyebabkan tindak balas toksik tertentu, polivinil asetat (EVA) telah digunakan sebagai bahan mentah utama beg pemakanan parenteral pada masa ini. Untuk memastikan kestabilan setiap komponen dalam larutan TNA, penyediaan hendaklah dijalankan mengikut susunan yang ditetapkan (lihat Bab 5 untuk butiran).
③Beg diafragma: Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, teknologi baharu dan bahan plastik baharu (polietilena/polimer polipropilena) telah digunakan dalam pengeluaran beg penyelesaian pemakanan parenteral siap. Produk penyelesaian nutrien penuh baharu (beg dua ruang, beg tiga ruang) boleh disimpan pada suhu bilik selama 24 bulan, mengelakkan masalah pencemaran larutan nutrien yang disediakan di hospital. Ia boleh digunakan dengan lebih selamat dan mudah untuk infusi nutrisi parenteral melalui vena pusat atau vena periferal pada pesakit dengan keperluan pemakanan yang berbeza. Kelemahannya ialah penyatuan formula tidak dapat dicapai.
2. Komposisi larutan pemakanan parenteral
Mengikut keperluan pemakanan dan kapasiti metabolik pesakit, rumuskan komposisi persediaan pemakanan.
3. Matriks khas untuk pemakanan parenteral
Pemakanan klinikal moden menggunakan langkah baharu untuk menambah baik lagi formulasi pemakanan bagi meningkatkan toleransi pesakit. Bagi memenuhi keperluan terapi pemakanan, substrat pemakanan khas disediakan untuk pesakit khas untuk meningkatkan fungsi imun pesakit, meningkatkan fungsi penghalang usus, dan meningkatkan kapasiti antioksidan badan. Persediaan pemakanan khas baharu ialah:
①Emulsi lemak: termasuk emulsi lemak berstruktur, emulsi lemak rantai panjang, rantai sederhana, dan emulsi lemak yang kaya dengan asid lemak omega-3, dsb.
②Persediaan asid amino: termasuk arginin, glutamin dipeptida dan taurin.
Jadual 4-2-1 Keperluan tenaga dan protein pesakit pembedahan
Tenaga keadaan pesakit Kcal/(kg.d) protein g/(kg.d) NPC: N
Malnutrisi normal-sederhana 20~250.6~1.0150:1
Tekanan sederhana 25~301.0~1.5120:1
Tekanan metabolik yang tinggi 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Bakar 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: N bukan protein nisbah kalori kepada nitrogen
Sokongan pemakanan parenteral untuk penyakit hati kronik dan pemindahan hati
Tenaga bukan protein Kcal/(kg.d) protein atau asid amino g/(kg.d)
Sirosis berkompensasi25~35 0.6~1.2
Sirosis dekompensasi 25~35 1.0
Ensefalopati hepatik 25~35 0.5~1.0 (meningkatkan nisbah asid amino rantai bercabang)
25~351.0~1.5 selepas pemindahan hati
Perkara yang memerlukan perhatian: Pemakanan oral atau enteral biasanya diutamakan; jika ia tidak diterima, pemakanan parenteral digunakan: tenaga terdiri daripada glukosa [2g/(kg.d)] dan emulsi lemak rantai sederhana panjang [1g/(kg.d) ], lemak menyumbang 35~50% kalori; sumber nitrogen disediakan oleh asid amino kompaun, dan ensefalopati hepatik meningkatkan perkadaran asid amino rantai bercabang.
Sokongan pemakanan parenteral untuk penyakit katabolik akut yang rumit dengan kegagalan buah pinggang akut
Tenaga bukan protein Kcal/(kg.d) protein atau asid amino g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (pesakit dialisis harian)
Perkara yang memerlukan perhatian: Pemakanan oral atau enteral biasanya diutamakan; jika ia tidak diterima, pemakanan parenteral digunakan: tenaga terdiri daripada glukosa [3~5g/(kg.d)] dan emulsi lemak [0.8~1.0g/(kg.d) )]; asid amino bukan penting (tirosin, arginin, sistein, serin) orang yang sihat menjadi asid amino penting secara bersyarat pada masa ini. Gula darah dan trigliserida perlu dipantau.
Jadual 4-2-4 Jumlah harian jumlah pemakanan parenteral yang disyorkan
Tenaga 20~30Kcal/(kg.d) [Bekalan air 1~1.5ml setiap 1Kcal/(kg.d)]
Glukosa 2~4g/(kg.d) Lemak 1~1.5g/(kg.d)
Kandungan nitrogen 0.1~0.25g/(kg.d) Asid amino 0.6~1.5g/(kg.d)
Elektrolit (purata keperluan harian untuk pemakanan parenteral dewasa) Natrium 80~100mmol Kalium 60~150mmol Klorin 80~100mmol Kalsium 5~10mmol Magnesium 8~12mmol Fosforus 10~30mmol
Vitamin larut lemak: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamin larut air: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Asid Pantothenik 15mg Niacinamide 40mg Asid Folik 400ugC 100mg
Unsur surih: kuprum 0.3mg iodin 131ug zink 3.2mg selenium 30~60ug
Molibdenum 19ug Mangan 0.2~0.3mg Chromium 10~20ug Besi 1.2mg
Masa siaran: 19 Ogos 2022